Publicado el: Jue, Sep 14th, 2017

La Mortal Diphteria, de nuevo ha resurgido en Venezuela, por Dr. Rafael Tobías Blanco Vilariño


Por mi condición de profesor universitario en Microbiología Clínica de la Universidad de Carabobo (*), veo con suma preocupación el resurgimiento en nuestro país de Enfermedades virales, bacterianas, fúngicas y parasitarias, que habíamos controlado sanitariamente. Donde había desempeñado una gran labor nuestros Médicos Sanitaristas con sus constantes campañas de vacunación, de educación sanitaria, las campañas de protección Materno-infantil y con el muy importante departamento de “Malariología”, que además cumplía una muy importante campaña contra la Tuberculosis, lepra, Chágas, Fiebre Amarilla y Paludismo. Hoy no existe ni sombra de ellos.

Hoy me dedicaré solamente a hacer un breve resumen sobre la temida DIFTERIA y su muy potente Exotoxina. El termino Difteria significa “membrana”, rica en bacterias Gram positivas (coloreadas de azul) y morfológicamente se nos presenta al microscopio en forma de mazos formando “Letras Chinas” característico del Corynebacterium diphteriae.

Hacia 1888 dos alumnos de la Escuela Francesa de Louis Pasteur: los microbiólogos Roux y Kitasato son los que descubren la muy temida y mortal “Exotoxina diftérica”. En lo que respecta a la producción de la Exotoxina diftérica, hoy día los microbiólogos sabemos, que ella es debida a que el Corynebacterium está parasitado por un virus que solamente ataca a las células bacterianas, conocido como “Bacteriófagos” y que en este caso se llama “Corynebacteriofago-tox”, el cual se integra al ADN-nuclear de la bacteria y es el que le permite elaborar esa potente Exotoxina; de eliminárselo, el perdería la capacidad de producirla y se transformaría en un saprófito inocuo.

Epidemiológicamente, el único vehiculizador de esta bacteria es el humano que la padeció y sobrevivió, transformándose en un “Portador sano”; cuyas gotitas de Flügge, expelidas al toser Y/o estornudar, lo transportan y contaminan a la población susceptible o que no ha sido profilácticamente inmunizada con la Vacuna Triple DTP (Difteria, Tétanos, Tosferina); su incubación es de 4 a 7 días, seguido de una faringo-amigdalitis dolorosa, fiebre, malestar general, adenitis cervicales dolorosas, disfonía y en un alto porcentaje se presentan las “Psudomembranas blanco-nacaradas” ricas en el Corynebacterium.

Patogenicidad y causa de muerte: Entendamos que la Difteria es una “Toxo-infección”, es decir que la bacteria no nos invade sépticamente, sino que desde la típica pseudomembrana rino-faringeas donde ellas están, nos lanzan constantemente su potente “Exotoxina”; la cual a nivel local va a producir la abundante muerte de nuestras células rinofaríngeas dando así origen a la pseudomembrana, la cual suele o puede invadirnos la laringe y la traque condicionándonos el denominado “Crup”, obstruyendo la respiración y condiciónate de una de sus causas de muerte por asfixia. Otra parte de su “Exotoxina” pasa al torrente circulatorio, condicionándonos daños renales, una polineuritis y parálisis del velo del paladar, dificultando la deglución.

Pero la lesión toxica mas grave es la Miocarditis diftérica, con una mortalidad del 20%, lo que se manifiesta en el ECG, por alteraciones importantes en la conducción electromiogénica, con un alargamiento del segmento QT, alargamiento del PR y alargamiento del ángulo vectocardiografico entre QRS y T. Clínicamente observamos un pulso débil, bradicardia, caída de la Tensión arterial, apagamiento de los tonos cardíacos, soplo de insuficiencia mitral funcional y otras manifestaciones de insuficiencia cardíaca y muerte.

Conducta terapéutica:

Por lo antes descrito, debemos comprender que la conducta médica debe ser muy agresiva:

1-Hospitalización, traqueostomia o intubación endo-traqueal, para prevenir la muerte por asfixia debido al CRUP.

2-Uso inmediato de la Antitoxina diftérica a la dosis IV o I.M de acuerdo a la gravedad del caso de 20 mil a 120 mil U.I del suero antitóxico equino, que neutralice a la toxina diftérica circulante, antes de que se fije a nuestros células orgánicas, muy especialmente las cardíacas, ya que aquella toxina que ya se nos fijó no es inactivada por el suero antitóxico. En este sentido debo recordar la posibilidad de que el paciente sufra un Shock Anafiláctico, debido a que la Globulina (IgG) que le estamos inoculando no es de su especie (Suero heterólogo), reacción que será mas frecuente si el paciente ya ha recibido con anterioridad altas dosis de suero equino anti-tetánico o anti-ofídico, que lo han hipersensibilisado. En este caso debemos hacer una prueba alérgica inyectándole en el antebrazo 0,10cc del suero equino diluido 1/100 en solución salina fisiológica, si a los 10 ó 25 minutos se nos presenta un habón rojo con pseudópodos, es indicativo de hipersensibilidad, por lo que el Suero Antidiftérico equino debe ser inyectado mediante la “Técnica de Desensibilización”, inyectando por vía subcutánea 010cc de antitoxina diftérica diluida 1/100.000, y continuar inyectando pero duplicando la cantidad cada 20 minutos hasta haber introducido todo el suero; teniendo siempre a mano una Inyectadora contentiva de Adrenalina o de Norepinefrina.

3-Antibioticoterapia con Penicilina; Eritromicina o Tetraciclinas a dosis acorde a la edad y peso del paciente. En este aspecto debo también recordar la temida Reacción de “Herxheimer”, la cual se debe a que la acción bacteriolítica del antibiótico, condiciona una liberación masiva de la Exotoxina diftérica, por lo que el cuadro clínico se nos puede agravar.

PROFILAXIS:

1- Es una Enfermedad de declaración obligatoria.

2-Vigilancia epidemiológica y cordón sanitario donde se presente esta enfermedad.

3-Uso de vacunación de REFUERZO, en la población susceptible y/o de antibiótico profilaxis a la población de alto riesgo: Niños, Ancianos e inmunodeficientes.

4-Vacunacion con la Vacuna DTP con una primera dosis a los 2 meses, otra a los 4 meses y otra a los 6 meses, con refuerzo a su edad de preescolar y otra a los 10 años. Vacunación en las Embarazadas y adultos con la vacuna Td (difteria-tétanos).
Antitoxina diftérica: es la inmunoglobulina IgG equina, obtenida con la inoculación en el equino de la Toxina diftérica, luego se le sacan 5 lts de sangre de la que se obtiene su suero, el cual se purifica y se embaza en ampollas como “Suero Heterologo” para uso humano, el cual permite neutralizar prontamente a la exotoxina diftérica, su riesgo es la reacción de Hipersensibilidad conocida como Shock Anafiláctico.

Toxoide: se obtiene al tratar la Exotoxina diftérica con formaldehido, lo cual elimina el efecto tóxico de la exotoxina , pero se mantiene su poder inmunogeno, al cual se le anexa sales de aluminio, para que en la vacuna este antígeno o Toxoide se libere lentamente en su estímulo al aparato inmunológico del niño.

Conclusión: La inmunidad es contra la exotoxina diftérica, no es contra el bacilo; ese es el motivo por el cual existen los Portadores sanos.

(*) Médico jefe encargado del departamento de Enfermedades Infecciosas y transmisibles del Hosp. Central del Edo Carabobo año 1965. Departamento hoy inexistente.

Valencia:14-9-2017.

Dr: Rafael Tobías Blanco Vilariño.
Médico Microbiólogo Clínico.
Universidad de Carabobo. Valencia- Venezuela.

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